|
Hlavním mechanismem účinku inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) je zásah do systému renin-angiotenzin-aldosteron. Renin je enzym, který se tvoří v juxtaglomerulárních buňkách. Jeho uvolnění je stimulováno poklesem krevního tlaku, zvýšením tonu sympatiku či změnami elektrolytové rovnováhy. Renin po uvolnění z ledvin působí na angiotenzinogen a vzniká tak angiotenzin I. Cirkulující angiotenzin I se pomocí angiotenzin konvertujícího enzymu mění na aktivní angiotenzin II, který vede k vazokonstrikci a stimulaci sekrece aldosteronu. Angiotenzin II má i renální účinek - způsobuje retenci vody a sodíku, stimuluje tvorbu prostaglandinů a podporuje uvolňování katecholaminů z nervových zakončení. V srdci pak podporuje vznik srdeční hypertrofie
a vede ke koronární vazokonstrikci. V nadledvinách stimuluje sekreci aldosteronu
a uvolňování noradrenalinu.
V současné době se diskutuje o tom, že ACE inhibitory neúplně blokují systém renin-angiotenzin-aldosteron a proto se předpokládá, že přidání antagonistů angiotenzinu II
(AIIRA) by umožnilo kompletnější blokádu tohoto systému. Tento předpoklad vedl ke studiu těchto dvou systémů při hypertenzi, renálních onemocněních či při srdečním selhání.
Použití při hypertenzi
Studie provedené na pacientech s hypertenzí ukazují, že léčba pomocí ACE inhibitorů spolu
s AIIRA je limitovaná. Byly provedeny malé, otevřené, krátkodobé studie u kterých kombinovaná léčba ACE inhibitorů s AIIRA vyvolala jen nepatrné snížení krevního tlaku. Stejných redukcí však může být dosaženo za použití těchto léků samostatně, ovšem při jejich dobré titraci.
Ledvinné onemocnění
Byly provedeny dvě studie, které ukazují, že kombinace ACE inhibitorů s AIIRA mohou být renoprotektivní. Byly to studie CALM, ve které bylo zahrnuto 197 pacientů s diabetem, hypertenzí a miroalbuminémií a studie COOPERATE s 263 pacienty s renálním onemocněním. Tyto studie se soustředily zejména na výsledky vztažené k renálním onemocněním (albumin, kreatin).
Renoprotektivní benefit losartanu v kombinaci s trandolaprilem se zdá být nezávislý na snížení krevního tlaku u studie COOPERATE.
Avšak ve studii CALM zůstává nejasné, zda pozitivní efekt candesartanu s lisinoprilem na exkreci bílkovin byl způsoben lepší blokádou renin-angiotenzin-aldostreon nebo díky snížení krevního tlaku. ACE inhibitory i AIIRA mohou zvýšit sérový kreatinin a hladiny draslíku,
a to zvláště u pacientů s renálním selháním, a proto je nutné dbát zvýšené opatrnosti
u těchto pacientů.
Srdeční selhání
Byly provedeny rozsáhlé studie Val-HeFt (5010 pacientů) a CHARM (2548 pacientů).
Ve studii Val-HeFT přidání valsartanu k ACE inhibitorům snížil počet hospitalizací z důvodu srdečního selhání. Mortalita ovšem nebyla nijak ovlivňěna. Po dalším přidání beta-blokátorů k této kombinaci došlo ke zvýšení mortality.
Ve studii CHARM přidání candesartanu k ACE inhibitoru redukovalo kardiovaskulární mortalitu stejně tak jako počet hospitalizací pro srdeční selhání.
V nedávno publikované studii VALIANT (14703 pacientů) kombinace captoprilu s valsartanem se nezlepšilo procento přežívání pacientů se srdečním selháním nebo dysfunkcí levé komory v porovnání s podáváním samotného captoprilu.
Ve zvýšeném množství však byly zaznamenány nežádoucí účinky jako jsou hypotenze nebo renální dysfunkce, opět upozorňující na potřebné zvýšení pozornosti při používání těchto látek v kombinaci.
Závěr
Kombinace ACE inhibitorů s AIIRA u hypertenze není dostatečně prozkoumáno, a to jak svou účinností, tak i bezpečností. I nadále jsou preferovány již používané kombinace s většími klinickými zkušenostmi, např. kombinace ACE inhibitorů s diuretiky.
Léčba renálních onemocnění kombinací ACE inhibitorů s AIIRA s sebou přináší i rizika. Studie, které určují dlouhodobé kardiovaskulární či renální výsledky nejsou dostupné a pouze specialista může zahájit léčbu při jejím důkladném monitorování.
U srdečního selhání, ACE inhibitory zůstavají léky první volby. Hlavní role AIIRA je alternativní u těch pacientů, kteří netolerují ACE inhibitory, hlavně z důvodu kašle. Risk/benefit u kombinací ACE inhibitorů s AIIRA u srdečního selhání zůstává nejasný. Proto se i nadále preferuje léčba ACE inhibitory v optimálním dávkovacím schématu při zvážení léčby pomocí beta-blokátorů či spironolaktonu před volbou kombinace ACE inhibitorů spolu s AIIRA.
|
