Vážená paní doktorko, pane doktore, tento dopis informuje o nejnovějším doporučení používání hormonální substituční terapie (HRT). Doporučení je založeno na vyhodnocení rizik a přínosů HRT při dlouhodobém používání ve schválených indikacích, které bylo provedeno skupinou expertů na HRT a Komisí pro humánní léčivé přípravky (CPMP).
Posouzení bere v úvahu poslední závěry studií Women's Health Initiative (WHI) trial1 a Million Women Study2 a doporučení bylo přijato CPMP a odsouhlaseno řediteli evropských lékových kontrolních úřadů. Hlavní závěry posouzení jsou:
Poměr rizika a přínosu HRT je pozitivní pro léčbu menopauzálních symptomů. Měla by se používat minimální účinná dávka v co nejkratší době podávání.
Poměr rizika a přínosu HRT je negativní pro prevenci osteoporózy jako první volby užití.
U zdravých žen bez příznaků je poměr rizika a přínosu HRT všeobecně negativní.
Informace o přípravcích budou neodkladně aktualizovány po celé Evropě tak, aby zohledňovaly uvedená doporučení a údaje, ze kterých vycházejí.
Aktuální údaje o bezpečnosti
Pracovní skupina pro farmakovigilanci (the Pharmacovigilance Working Party) a CPMP průběžně sledovaly a vyhodnocovaly všechny příchozí údaje o bezpečnosti HRT. V návaznosti na ukončení používání kombinované (estrogen a progestin) HRT v jedné větvi WHI studie, byly v prosinci 2002 v Evropě doplněny do souhrnu údajů o přípravcích skupiny HRT důležité informace o rizicích při jejich dlouhodobém používání. Tato doplnění zahrnovala také informace o karcinomu prsu, koronárním srdečním onemocnění, cévní mozkové příhodě a ovariálním karcinomu.
V srpnu 2003 byly zveřejněny v časopise Lancet závěry rozsáhlé observační studie Million Women Study. Tato studie hodnotila vliv specifických typů HRT a tibolonu na incidenci výskytu karcinomu prsu u téměř milionu postmenopauzálních žen ve Velké Británii. Studie potvrdila již dříve popisované malé zvýšení rizika karcinomu prsu při používání pouze estrogenových přípravků (RR= 1.30 versus no-use) a naznačila, že zvýšené riziko při použití kombinované HRT (estrogen a progestin - jak v kontinuálním, tak v sekvenčním režimu) je významně vyšší (RR = 2.00 versus no-use). Tibolon rovněž významně zvyšuje riziko karcinomu prsu, ale v menším rozsahu než kombinovaná HRT (RR = 1.45 versus no-use). Pro všechny přípravky je toto zvýšené riziko závislé na délce podávání a začíná klesat po vysazení HRT, přičemž v průběhu 5 let po vysazení je riziko srovnatelné s rizikem žen, které HRT nikdy nepoužívaly. Neexistuje žádný důkaz potvrzující rozdílné riziko karcinomu prsu mezi jednotlivými přípravky nebo způsobem podávání jak jednosložkové estrogenové terapie, tak kombinované HRT.
Odhadovaný počet dodatečných případů karcinomu prsu, které se objevily po 5 a 10 letech používání kombinované HRT je téměř shodný s v obou studiích.
(Pozn.: dodatečný případ (extra case) je takový případ, který při srovnání skupin žen užívajících a neužívajících HRT je ve skupině uživatelek HRT navíc)
Vliv jednosložkové estrogenové a kombinované HRT na výskyt karcinomu prsu a endometria (údaje získané ze studie Million Women Study3).
|
|
Počet dodatečných případů karcinomu na 1000 žen do 65 let věku |
| Doba trvání užívání HRT (od 50 let ) |
Karcinom prsu* |
Karcinom endometria$ |
| Bez HRT |
0 |
5 |
| Estrogenová (jednosložková) |
|
|
| 5 let |
1,5 |
4 |
| 5-10 let |
5 |
10 |
| Estrogen-progesteron (kombinovaná) |
|
|
| 5 let |
6 |
0 |
| 5-10 let |
19 |
<2* |
*Zde může být rozdíl v riziku endometriálního karcinomu mezi sekvenční a kontinuální HRT
Nejnovější evropské přehodnocení poměru rizika a přínosu HRT
WHI a předchozí studie poskytují dobrý důkaz toho, že užívání jednosložkové estrogenové HRT zvyšuje riziko karcinomu prsu, karcinomu endometria a pravděpodobně i karcinomu ovaria v závislosti na délce užívání. Pro kombinovanou HRT prokázala Million Women Study, že existuje zvýšení rizika karcinomu prsu, které je významně vyšší než u jednosložkových estrogenových přípravků. Na druhé straně, u kombinované HRT je známé snížení a možné vyloučení rizika karcinomu endometria, který je spojován s jednosložkovou estrogenovou HRT. Neexistuje průkaz příznivého vlivu HRT na kardiovaskulární onemocnění - ve skutečnosti HRT zvyšuje riziko infarktu myokardu a VTE, zvláště v průběhu prvního roku užívání, a zvyšuje riziko ischemické cévní mozkové příhody. Riziko většiny uvedených onemocnění se zvyšuje s věkem a celkové riziko s délkou používání HRT. HRT rovněž nemá žádné příznivé účinky na kognitivní funkce, a může zvyšovat riziko demence u starších žen. U HRT nebyl prokázán příznivý vliv na kvalitu života u žen bez menopauzálních příznaků.
Přínosy HRT zahrnují účinné zmírnění menopauzálních symptomů a prevenci osteoporózy a fraktur při dlouhodobém užívání. Bylo také prokázáno snížení rizika kolorektálního karcinomu.
Z přehodnocení však vyplývá, že pro dlouhodobé používání HRT jako první volby v preventivní léčbě osteoporózy je poměr rizika a přínosu negativní.
Jakých přípravků se to týká?
Závěry přehodnocení se týkají všech jednosložkových estrogenových a kombinovaných (estrogen a progestin) HRT přípravků, které jsou registrovány pro prevenci osteoporózy.
Doporučení pro lékaře
Krátkodobá léčba menopauzálních symptomů
Výsledek přehodnocení nemá žádný vliv na krátkodobou léčbu menopauzálních příznaků HRT, protože přínos je stále považován za převyšující nad rizikem u většiny žen. Měla by být používána co nejnižší účinná dávka po co nekratší dobu; každé zahájení léčby HRT by mělo být individuálně posouzeno a žena by měla být plně informována; léčba by měla být minimálně 1x ročně přehodnocována s ohledem na nové poznatky a změny rizikových faktorů dané ženy.
HRT může být i nadále používána pro léčbu menopauzálních symptomů u žen do 50 let s předčasnou menopauzou.
Prevence osteoporózy
HRT by neměla být považována za léčbu první volby pro dlouhodobou prevenci osteoporózy u žen, které mají zvýšené riziko fraktur. HRT však zůstává léčbou volby pro postmenopauzální ženy s vysokým rizikem fraktur a pro ty, které netolerují jiné formy preventivní léčby, nebo jsou pro ně kontraindikovány. V těchto případech je třeba pečlivě zhodnotit individuální poměr prospěchu a rizik.
Zdravé postmenopauzální ženy
U zdravých žen bez klimakterických příznaků je poměr prospěchu a rizik HRT s různými estrogeny a kombinacemi estrogenů s progestiny negativní.
Toto nové doporučení nevyžaduje žádné neodkladné změny v léčbě, ale pokračování v dlouhodobé profylaxi žen by mělo být při jejich příští kontrole zváženo.
Zdroje dalších informací
Informace pro pacientky bude zveřejněna společně s dalšími informace na webové stránce Státního ústavu pro kontrolu léčiv, www.sukl.cz .
Pro telefonické dotazy prosím volejte informační středisko SÚKL, tel 272 185 333.
Další informace jsou také k dispozici na stránkách evropské lékové agentury, EMEA, www.emea.eu.int a stránkách Evropských ředitelů regulačních úřadů pro léčivé přípravky, http://heads.medagencies.org).
Literární odkazy:
1 Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women.
JAMA 2002; 288:321-333. www.jama.com
2 Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419. www.thelancet.com.
MUDr. Ivana Koblihová
vedoucí Sekce klinického hodnocení
a farmakovigilance
|
